化繁为简 | 食管裂孔疝及消化道食管反流腹腔镜下手术「七步法」

近年来，针灸医生对胃裂长圆孔粘液（HH）及小肠胃反流哮喘（GERD）的引介越发充分，越发的高血压接受反之亦然的手练成后用药。然而，由于手练成后用药程度参顶多不齐，较广的开展小肠光下手练成后同时偷偷地来了许多并发症。

近期，广东省中医师协会粘液与浸润外科中医师理事会胃裂长圆孔粘液和小肠胃反流哮喘专业学组发表了《胃裂长圆孔粘液及小肠胃反流哮喘小肠光下实践里七轻功手练成后操作者最新（2021台湾版）》，该最新经过了大量针灸实践，比对数百个手练成后视频，将操作者技巧化时繁为简，使整个手练成后在小肠光 凝视下能毕竟粗略到位，最后说明了出来小肠光下实践里手练成后操作者「七轻功」。本文，我们一起来再来小肠光下手练成后「七轻功」具体操作者技巧应以。

一、「七轻功」操作者原则

「七轻功」仅有对 HH 和 GERD 练成操作者的练成式、方通则退行时比对研究者、系统说明了并提出批评一定的操作者原则。同时，在手练成后过程里，应着重于时长先后顺序和练成后胃小肠结合在一起部（EGJ）的生活空数间结构。

二、「七轻功」操作者步骤和应以

「七轻功」所忽视的不仅有是手练成后过程和时长、生活空数间先后顺序，更重要的还是对操作者肢体分解，如何通过理解手练成后方通则，达致应有的练成后功效。

第一步：与布长圆孔（设计最佳小肠光眼界及合在一起理从左方从右手操作者并不一定）

患者使用 Trendelenburg 位，背脊宝瓶很低，斜度 20 度从左方从右，保证患者安全，髋关节微屈并运用于足琴弦同时还要挥刀以遵守偷偷地，以避免患者在手练成后过程里出现攀升的可能。

患者

布长圆孔遵循小肠光操作者的也就是说原则，即光与液晶呈轴枢原则上的原则，收纳刀医生一般站正里高血压两腿两者之数间退行时操作者，而持光者正里高血压从左方，同事地处高血压从左方侧，监视机放到高血压背脊侧或背脊侧两 端。退行改革手练成后护士地处高血压足端。

手练成后部门停靠站布局

由于手练成后操作者手部集里于小肠胃结合在一起部 （EGJ），小肠光放血机布长圆孔总体越发靠上，特别是小肠光仔细造化察长圆孔的所在位置在脐上 3~4 cm，以增加光杆与手练成后眼界的并不一定，从而获得更好的手练成后眼界画面。

由于验尸和的关系，手练成后过程里肠脏的从左方外苞必须短时长弗举以展现出手练成后野和 EGJ，因此，从左方侧必须一专为的放血长圆孔。此长圆孔的所在位置从右上腹（北边刀实），其投影所在位置在肠背部紧贴肠长圆韧偷偷地从左方。

弗举肠从左方外苞的放血长圆孔

肠脏从左方苞会挡住手练成后的退行时，必须退行时弗举或悬吊。从专为的放血长圆孔内弗举可以暴露各有不同手部，从而满足剥离、切除等操作者的必须。依据小肠两手最佳正切光操作者原则，即两手所持机械最佳相交并不一定为45°~60°。

圆孔放血手部的选项

常规使用五长圆孔通则：在手收纳操作者长圆孔（从右手）在病 人从左方侧锁骨里终点站平肋缘程度下2 cm（运用于12 mm放血机），在手的从左方手收纳操作者长圆孔在患者从左方锁骨里终点站平肋缘程度下 2 cm（5 mm），同事操作者长圆孔地处刀突下2 cm；大从左方暴露肠从左方苞（5 mm），另一同事操作者长圆孔地处从左方侧鞘前终点站平仔细造化察长圆孔，牵拉暴露（5 mm）。

第二步：侦查和确认若有 病变及型式（若有粘液，分型及消除嵌顿问题）

鸟瞰小肠真实情况，了解小肠内若有其他多种不同上述情况。在此以后弗举起肠从左方外苞，仔细造化察胃裂长圆孔所在位置、 不等、若有病变。若存有病变以确切粘液内容可物、粘液的分型，现阶段评估胃底部长度与跨距。同时俱 认若有喉部高位肠胆枝，必需时管控。

对于Ⅰ型湿粘液（也引述转轴粘液），由于和小肠的的关系，可能容易仔细造化察，可以通过偏离腹压仔细造化察EGJ所在位置巨大变化时和周围组织连续性巨大变化时加以发掘出。

小肠光侦查，了解裂长圆孔及粘液内容可上述情况

第三步：腹段胃可溶（凝视下找出验尸数间隙）

在肠尾突起苞（也引述舌突起苞）前面的小网腹腔也就是说上是薄膜的（无论患者胖瘦），手练成后就在此开始，穿孔薄膜墙面，穿孔的同方向与小肠小弯平行，转入小网腹腔绒毛，穿孔同方向沿小肠小弯向内达 8 cm（留意小肠从左方血管，勿拉伤，穿孔应在小肠干及小肠从左方血管上端），然后变更视轴即旋转光纤，将 30 度光的斜面推到小网腹腔绒毛内。转入小网腹腔绒毛内穿孔网腹腔的顶，即所谓的 Right Posterior Approach，也引述为转入应该的从左侧入路。

肠尾突起苞小网腹腔的薄膜墙面

因为在验尸上小肠属小肠内位循环系统，腹段胃只是小肠的数间位循环系统，从从左侧入路穿孔小网腹腔绒毛的顶后，就可转入胃后数间隙。此数间隙为粒突起组织，可通过腔光纱布轻轻推开，就像直肠癌手练成后见到直肠全系腹腔切除一所发，须要转入一个“Holly plane”，即所谓的“神圣四边形”，做此手练成后的“神圣四边形即在此”。然后从右与从左方会师连接起来，用一蓝色胶管（药尿管）跨越，在 7 cm 从左方从右对缩，蓝色胶管上夹一个大号Hemolock，完毕小肠胃的现阶段可溶。

在此细化，可以通过跨越的红胶管作为抓 手，继续向从左方、从右、上、下可溶。分别从从左方侧后侧剥离至从左方侧大肠肌脚（CD），展现出从左方侧大肠肌脚全部及胃裂长圆孔的从左方上缘。同所发，牵开胃剥离从左方大肠肌脚（CD）向内与从左方上缘相汇，将胃底部可溶拉下达6 cm，是否切除或剥离整个粘液绒毛，不做强求。过分的剥离粘液绒毛与胸腹腔破损之比。

小肠胃系腹腔后侧的神圣四边形

在此过程里，留意管控喉部前后的收纳干。通常，迷走前枝俱认存有大多不一，而后枝非常粗大，所在位置也非常固定，且与胃肌外壳有 0.5 cm 从左方从右的距离容易破损，。依然应该的层面，破损可控制在最小化时。

第四步：腹段胃的“向心化时”（腹段胃的小肠化时）

腹段胃充分可溶后，也就是说上腹段胃一般 可拉下长度为 6 cm 从左方从右。俱认从左方从右大肠肌脚（CD）， 测量不等仔细造化察 CD 若有筋腹腔腱化时成分，作为切除退 针区域内。

切除依据泌尿 CD 不等跨距，切除使用连续不断或 8 字切除，切除涂料宜使用不游离的尼龙终点站（如爱 惜邦？）或梳子，在此以后胃裂长圆孔不等达2 cm。

什么是“向心化时”，向心化时处置腹段胃这是 指与穿出粘液处置精索正相反，精索生殖腹腔 化时（Parietaligation）。“向心化时”是将边缘的 CD 切除 暂停，胃裂长圆孔移向里心。

胃向心化时

为什么要“向心化时”？向心化时即将胃向大肠同方向拆移，可使腹段胃只不过放到小肠里，成为小肠 内位循环系统。使得胃底部 LES 只不过暴露在小肠压 力下，在小肠内不但有利于 LES 所在位置直至，还有利 于LES功能。

必须留意的是，胃裂长圆孔的充强不像穿孔粘液只不过连续性在一起，而 CD 上端要留给胃反之亦然的生活空数间以利于吞咽的食材通过。另外，由于大肠肌以前必须所处运动里的突起态，必须忽视运用于不能游离缝终点站退行时病变的切除，捍止能游离终点站被游离后而导致HH 的复发。

对于小的胃裂长圆孔粘液切除，可运用于不能游离终点站连续不断切除，在以求切除到大肠肌脚的腱腹腔手部或转移的肌束数间退针。CD 是由横纹肌构成的，能否靠拢暂停，在技练成上若连续性大必须可溶全盘，缝针数间距须要逐步收紧，也就是说上仅有仅有若有通则靠拢暂停的上述情况。

第五步：是否运用于充片遏制（取决于 CD 数间的不等与连续性）

这里忽视的是此手练成后不讲到粘液的“无连续性”造 充，因为 HH 与 GERD 手练成后与穿出粘液不是一所发的 实践，HH 与 GERD 手练成后重点是结构重建与功能的直至。CD 及裂长圆孔处是 切除重建后的遏制 （Reinforcement），目前为止这种遏制是使用充强涂料来实现的。

目前为止，对于是否运用于涂料（充片），都有争议。相比较，小的病变（低于 3 cm）或大肠肌脚骨骼肌无相比萎缩，可以不运用于 充片；里等不等（3 ~ 5 cm）以上的病变可以运用于充 片涂料，而对于大多的病变，即使勉强切除上，也还要运用于充片涂料遏制。留意：充片遏制不必 “keyhole”方通则，即充片里留有长圆孔，胃以求跨越。

会用的胃裂长圆孔病变充强充片

首先要确切涂料（充片）也是把双刃的刀，双刃刀就是指涂料的不应该运用于也会给患者偷偷地来灾难。目前为止针灸上对于 CD 的遏制，较适 合在一起的充片收纳要分为两种型式：能游离的生物充片 （SIS 或脱细胞真皮细胞质）、具有涂料的催化捍黏附充片。规范严禁运用于才有捍黏附的催化充片。

第六步：协作抗反流结构（选准应该所在位置， 拉链一般说来）

协作抗反流结构收纳要就是在小肠底退行时拉链，怎所发拉链才有疗效，首先必须讲到清楚影响疗效的参数：

①EGJ 胃的cm，cm大必须拉链稍为多些， 反之少些；

②胃转入小肠并不一定，可以通过拉链手部和缩 多少退行时变更并不一定；

③拉链 360°或 270°还是 180°要根据具体患者 的胃测酸、测压，在练成前就有打算。

怎所发操作者达致功效？

通过“颈腰领偷偷地通则”，即是胃转入小肠的 EGJ，使劲卡尼蓝色的小孔，即是“领偷偷地”，这时可在领偷偷地与后背部凹下，即拉链的手部用针在从左方从右将胃包绕缝 合在一起，拉链在2 cm。前后不原则上，后侧可以达2.5 cm， 前方 1.5 cm，根据患者的具体上述情况（胃的cm、 练成前的测酸测压、小肠连续性性等）提议。

拉链包绕后，如果用内光从小肠内仔细造化察，拉链抗反流功效如“Ω”所发的凹陷。

①完整的 360 度（Nissen）小肠底拉链练成后可产 生突起锥突起的长圆形似瓣腹腔，瓣腹腔的收纳体应具有与 内窥光AU对齐为“拉链转轴等长圆”外造化，并且瓣 腹腔可紧包光头上。由于“颈腰”的收紧领偷偷地肢体使 得后沟极深，前沟极深。白终点站问到小肠拉链的须要 同方向，正好地处大肠肌下方，并指向平行内窥光并 平行于隔腹腔的同方向。

Nissen 拉链褶造化切除后，内光下呈扯“Ω”标识符突起

②270 度后的包绕（如 Toupet 小肠底拉链）练成，也 可导致瓣腹腔。呈“Ω”形似，其唇缘稍为厚，并且瓣腹腔也 可良好地契合在一起在光头上。

Toupet 拉链褶造化

③仅有是 180 度的从前拉链（如 Dor 小肠底拉链 练成），也可导致瓣腹腔。其瓣腹腔也是“Ω”型，只是下 面角分得比较开，边缘对光身的包绕性比前者更 顶多，沟应深而已。

Dor 拉链褶造化

第七步：显影创面及暂停放血长圆孔（大大降低手练成后的影响）

留意是显影创面，显影全盘性与患者练成后直至有关。这一步的目地是在外科手练成后以后，消除、 仔细造化察不稳定的各种因素。 将患者放平、仔细造化察胃若有转动，透过生理盐水显影水化时捍黏附充片；显影必须大量生理盐 水（1000 mL），仔细造化察创面若有渗血，显影可以掺入手 练成创面渗液，偷偷地走炎症生物体，利于练成后的快速康复。

参考资料：

周太成, 明为, 陈双. 胃裂长圆孔粘液的腔光充强实践里操作者七轻功[J]. 东亚普通外科杂志, 2019, 28(10):6.