肖明朝：从出错中学习 将医疗伤害降到最低 | 宁静访谈录

【寂静说是】“你为什么文学评论”前传访谈，邀请医/小儿圈里有威望的文学评论者，聊聊“为什么文学评论”这件大事，聊聊他们文学评论的瞻路，对文学评论的坚定不移与执着，还有与文学评论有关的喜怒哀乐。

世界那么大，内仰那么深，跑去寂静去问问——你为什么文学评论？本文是《高血压确保经营管理系统性分析》一书的书名远亲明朝所写的序，也是他为什么翻译成本书的瞻路。

【第9期受邀作者】远亲明朝：昆明附属医院附属第一疗养院泌尿外科系主任、主任。兼任昆明诊疗职业学院院长、当东亚疗养院协亦会诊疗经营管理专委亦会常委委员、当东亚高血压确保职业教育与协作网本体专家、昆明市牙医协亦会泌尿外科专委亦会候任亦会长。创办者“高血压确保”微信社会所号，参与和主持当东亚疗养院协亦会高血压确保目标的分析、编制与阐释，开设高血压确保授课，大力推广积极支持高血压确保传统文化，积极推动当东亚高血压确保的开展。

鸡年伊始，正是《高血压确保经营管理系统性分析》校订之时，本人不已忧仰。

在提议前提翻译成本书以后，我在直觉，在医病亲密关系愈发紧张的今天，翻译成这样一本书，价值明明？医护行业内不乏格外赞扬的治病救人、救死扶伤的成功经营管理系统性，前提还须要红豆胆量去翻译成和足本这些“揭疮疤”和让人不难受的年中？在翻译成团队将每个概要读物了1个经营管理系统性后，我们透过了合议，大家恰当认为此书格外一读，格外一译。从经营管理系统性当中学习,从偏差当中学习,将伤及降到最低,正是高血压确保传统文化的融为一体！

于是，年中了9个月的时间，在本书每一位书名的字斟句酌下，在书名与审校者反复的沟通当中，在主笔的辛勤帮助下，本书终于描绘出在大家马上。衷仰深受感动团队当中每一位成员的辛勤付出代价！同时，特别深受感动经营管理系统性当中的高血压及其亲友，深受感动原著者及各位出版人人，深受感动所有为本书作出贡献的机构及个人,特别是在他们的无私奉献，一个个俱全的格外注意经营管理系统性才于是又一描绘出给了编者。

本书当中的经营管理系统性来自宾夕法尼亚州、加拿大、英国、澳洲、法国、新西兰等国，皆为格外注意的想像经营管理系统性，皆以在就医处理过程当中曾饱受伤及的高血压及其亲友为即时战略探讨。这无疑是一本极好的高血压确保经营管理系统性分析教程，它大胆地结合了医务人员的本体意志力与；也仰，将医病融合，发人深省。

阿图·葛文德曾说是过，“人类的偏差主要分为两类：一类是‘无知之错’，一类是‘过分之错’。 ‘无知之错’是我们因没有人把握正确地的经验而所作所为的偏差，‘过分之错’则是我们因没有人正确地使用所把握的正确地经验而所作所为的偏差”。

读物本书之后，你亦会来得加清楚地预见卫生的重复性和易错性；也亦会发现，这些经营管理系统性意味著就在我们就让，意味著这不不多见，但却让人仰碎。每一组经营管理系统性，都有其着重于，福我略举一二。

经营管理系统性1故大事了15岁少女克拉克·布莱克贝尔的故大事，他因不明显的“先天性孔洞颊”接纳了电子式矫形病人。4几天后，该高血压染病未有被标识的“巨大胃部病变穿孔”病变。

经营管理系统性5故大事了头胎剖宫产的阿米莉亚其后怀孕时选项了顺产，但临产后却面对医务人员忽视的不幸年中。在其重症求治的光阴等待当中，阿米莉亚子宫破裂大病变，她痛失孕期，险些幸免于难。

经营管理系统性9故大事了退职飞机教头肯·雪莉逊因脚部骨盆肉瘤而接纳复发，却感染了艰难阴性菌并于术后第8天染病上皮细胞大病变的故大事。

经营管理系统性12故大事了随之而来严重慢性病症的克劳汀·戈兹-韦伯对自身顽固性疼痛寻求无误的年中，以及其对网络上非循证病人方案对高血压的阐释都因高血压饱受相当大痛苦的指责及其协助其他高血压免于不致痛苦所作的帮助。

经营管理系统性18故大事了雪莉及其孕期双双死亡的故大事，案发时是护士偏差地将肝营养管与静脉当中仰支架连接，导致消化道营养液流入了当中央静脉，而这一切却基于经营管理系统偏差。

经营管理系统性22故大事了艾玛·贝茨到疗养院接纳脚部置换术的年中，她在其亲友协助下避免了病人偏差，却在术后不到24小时产生矛盾忽视监护的PCA用小儿过量时有发生了颤动抑制，饱受了都将脑损伤，亲友于是又一提议退出病人……

一个个经营管理系统性，看似简单,却令人震怒揪仰！

读物这些经营管理系统性时，你有意味著震怒于卫生经济制度的脆弱性，有意味著惊讶于某些本可避免的血案竟如此同样地时有发生，有意味著错愕于病人的不连续性、不确定性和滞后性，意味著还亦会感叹医务人员间、医病间的沟通无效性，意味著愤怒于医疗机构处理过程当中说是是在判断和操作方法上所作所为的低级偏差……

读物这些经营管理系统性时，你意味著还亦会震怒于医病间信息的反常，意味著惊讶于医病双方对同一血案各执一词的纷争，有意味著省瞻卫生周边环境，省瞻医病间相互信任的源头，有意味著省瞻医病亲密关系，到底怎样的医病亲密关系才能顺应时代演进的潮流，适应当下复杂的卫生周边环境。是及早—被动型，指导—合作型，还是协同参与型？

换个某种程度，想象自己就是原告，你也许能体亦会到第一牺牲者（受到伤及的高血压及其亲友）的忍无可忍、无能为力、伤痛、至极与懊悔，也许能体亦会到第二牺牲者（经营管理系统性当中的医书原告）的忍无可忍、无能为力、对不起、与忧伤。当然，你也许也能体亦会到其他莫不温哥华影评人协亦会的感受到……

诚然，卫生不具想像中多不确定性，这样的血案是医病双方都不敢见到的。但是，通过这些经营管理系统性的学习，我们可以做些帮助，我们可以太大改变。

翻译成本书的瞻路是让来得多的人，尤其是政策定立、卫生行业公共机构、职业教育者、卫生诊疗实践者，让大家都从经营管理系统性当中探究那些在就医处理过程当中受到伤及的高血压及其亲友的意见、劝告和感受到，体亦会他们的仰境，揭示卫生诊疗经营管理系统及医护职业教育经营管理系统当中尚存的或潜在的问题，从偏差当中学习，从而营造确保传统文化，协助病人构筑高血压确保本体意志力，促进卫生周边环境确保。总之，从独有到整合于是又到优化，于是又一使卫生经营管理系统变得来得加确保。同时，想要这些经营管理系统性能让来得多的高血压及亲友来得淋漓尽致地探究卫生经济制度的重复性，探究自己在高血压确保当中的最主要作用，从而很难及早参与保障自身确保，于是又一才能医、护、病同仰协力，最大限度地避免卫生保健经营管理系统内本可避免的类似伤及。

仅有丰富的医学经验和高超的病病诊疗意志力，前提足以成就一名优秀的医务人员？本书将给你众所周知的无误！

古人云：“过也，人皆见之；来得也，人皆仰之。”

倾听病方的音调，不失为白色巨塔确保之用兵。

从个案瞻全局，从环节识经营管理系统，从偏差当中学习，确保传统文化之融为一体也。

让我们协同期待一个来得加确保的、没有人伤及的卫生经济制度！

因本书经营管理系统性较多，机械工程宽度更大，且来自不同传统文化及卫生集权背景，故翻译成难度更大。虽然书名帮助求精，妥当求证，仍理应存在疏漏，恳请广大编者批评指正。主译联系方式：xmz512@qq.com。

远亲明朝

2017年2月1日于渝

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寂静：法医学机械工程，三洋/政府部门/BD外企多年；热爱文学评论，出于有兴趣创办者《寂静访谈录》，故大事医/小儿人自己的故大事。微信：ningjingwriter 相册：ningjingfangtanlu@163.com

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